Inschrijfformulier

Voornaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:

E-mail:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

BIG nummer:

V&VN relatienummer:

Lessen:

	Datum	Tijd	Kosten	Module
Locatie: PIDZ Utrecht
	02-10-2023	09:00u - 12:15u	€ 125,00	MEDICATIEVEILIGHEID (mv)
	02-10-2023	13:00u - 20:00u	€ 250,00	HELPENDE PLUS INCL. MEDICATIECURSUS (hp)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden